Questionnaire de santé sans ordonnance

Votre sexe

Masculin

Féminin

votre ÂGE

18 – 24

25 – 29

30 – 44

45 – 49

50 – 65

> 65

Vous souhaitez réaliser un :

Dépistage d’infections sexuellement transmissibles (IST ou MST)

Dépistage du diabète

Dépistage du cholestérol

Dépistage de carences vitaminiques

Dépistage d’une intolérance au gluten

Dépistage d’une anémie

Dépistage d’un manque de fer

Dépistage d’une insuffisance rénale

Autre …

Vous souhaitez réaliser un :

Dépistage d’infections sexuellement transmissibles (IST ou MST)

Dépistage du diabète

Dépistage du cholestérol

Dépistage de carences vitaminiques

Dépistage d’une intolérance au gluten

Dépistage d’une anémie

Dépistage d’un manque de fer

Dépistage d’une insuffisance rénale

Test de grossesse

Autre …

Facteurs de risque

Surpoids – Obésité

Consommation de tabac

Consommation d’alcool régulière

Consommation de drogues injectables

Rapports sexuels non protégés

Antécédents personnels ou familiaux de diabète

Aucun

Tous les symptômes

Fatigue

Diarrhée persistante

Brûlures en urinant

Urines fréquentes

Chute de cheveux excessive

Gonflement des ganglions

Ecoulement ou picotement génital

Autre

Aucun symptôme

ATTENTION : La présence de symptômes nécessite impérativement une consultation médicale.

Tous les symptômes

Fatigue

Brûlures en urinant

Urines fréquentes

Chute de cheveux excessive

Gonflement des ganglions

Pertes vaginales – gêne vaginale

Autre

Aucun symptôme

ATTENTION : La présence de symptômes nécessite impérativement une consultation médicale.

Statut vaccinal

Je suis vacciné contre l’hépatite B

Je ne suis pas vacciné contre l’hépatite B

Je ne sais pas si je suis vacciné contre l’hépatite B

Statut vaccinal

Je suis vacciné contre l’hépatite B

Je ne suis pas vacciné contre l’hépatite B

Je ne sais pas si je suis vacciné contre l’hépatite B

Symptômes

J’ai des douleurs en urinant

J’ai des douleurs dans le bas du ventre

J’ai des écoulements visibles du pénis

J’ai une douleur soudaine dans les testicules

J’ai des lésions, plaies ou boutons au niveau des parties génitales

J’ai des lésions, plaies ou boutons au niveau anal

Aucun des cas mais je souhaite tout de même être dépisté

ATTENTION : La présence de symptômes nécessite impérativement une consultation médicale.

Symptômes

J’ai des douleurs en urinant

J’ai des douleurs dans le bas du ventre

J’ai des saignements vaginaux inhabituels

J’ai des sécrétions vaginales inhabituelles et/ou malodorantes

J’ai des lésions, plaies ou boutons au niveau des parties génitales

J’ai des lésions, plaies ou boutons au niveau anal

Aucun des cas mais je souhaite tout de même être dépistée

ATTENTION : La présence de symptômes nécessite impérativement une consultation médicale.

Situations particulières

J’ai été exposé à une situation à risque

J’ai eu plus de 2 partenaires au cours de l’année passé

Je souhaite arrêter le préservatif avec mon/ma partenaire

Mon/ma partenaire est porteur d’une IST (Chlamydia, Gonocoque, Syphilis, HIV)

Je ne connais pas le statut de mon/ma partenaire vis-à-vis des IST

J’ai des pratiques sexuelles non protégées au niveau anal

J’ai des pratiques sexuelles non protégées au niveau oral

Aucun des cas mais je souhaite tout de même être dépisté

Situations particulières

J’ai été exposé à une situation à risque

J’ai eu plus de 2 partenaires au cours de l’année passé

Je souhaite arrêter le préservatif avec mon/ma partenaire

Mon/ma partenaire est porteur d’une IST (Chlamydia, Gonocoque, Syphilis, HIV)

Je ne connais pas le statut de mon/ma partenaire vis-à-vis des IST

J’ai des pratiques sexuelles non protégées au niveau anal

J’ai des pratiques sexuelles non protégées au niveau oral

Aucun des cas mais je souhaite tout de même être dépistée

Je préfère faire un prélèvement urinaire plutôt que vaginal

Votre bilan biologique personnalisé :

Examens recommandés :

Examens recommandés d’après votre besoin :

Examens recommandés en raison de votre âge, sexe et facteurs de risques : 

Coûts liés aux prélèvements :

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* Dispositif « Mon test IST »
* Pour les moins de 26 ans, prise en charge à 100% par l’assurance maladie.
* Au delà de 26 ans, prise en charge par l’assurance maladie et la mutuelle selon les taux de prise en charge habituels.
En l’absence de couverture par une mutuelle, les frais correspondants s’appliqueront et seront à régler directement au laboratoire.

** Tarif variable de cet examen, le tarif exact sera à confirmer par le laboratoire exécutant. 
__________________________

La réalisation d’un bilan biologique en l’absence d’ordonnance doit être suivie d’un avis médical pour vous aider dans la compréhension et dans l’interprétation des résultats.
La réalisation d’un bilan biologique via monbilanbio.fr ne substitue en aucun cas à une consultation médicale.
Analyses non remboursables : Ceci est une recommandation de bilan biologique et ne remplace pas une prescription médicale réalisée par votre médecin

Nos recommandations d’examens biologiques sont basées en fonction de l’état actuel des connaissances et de la pratique.

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